Moision psykiatrisessa sairaalassa tapahtui kolme potilaan itsemurhaa syys-lokakuussa 2021. Essote tutki tapahtumia sisäisesti ja päätyi pyytämään Onnettomuustutkintakeskusta asettamaan asialle ulkopuolisen tutkijan.

Onnettomuustutkintakeskus päätti aloittaa asian tutkinnan lokakuussa 2021. Tutkinnanjohtajaksi nimettiin Hanna Tiirinki ja tutkintaryhmää johtamaan Ilona Hatakka.

Kolme turvallisuussuositusta

Onnettomuustutkintakeskus päätyi tutkintaraportissaan antamaan kolme turvallisuussuositusta, joista yhden Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle ja kaksi Sosiaali- ja terveysministeriölle:

5.1 Itsemurhavaaran kirjaaminen potilastietojärjestelmiin riskitiedoksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että
Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos huolehtii siitä, että itsemurhien riskitiedot liitetään riskitiedoksi Koodistopalveluun. Itsemurhien riskitietojen kirjaamista tulee edistää osana hyvinvointialueiden tietotuotantoa sekä yleistä sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämistä, jotta riskitiedot ovat helposti löydettävissä turvallisen hoidon tueksi.

5.2 Psykiatrian erityisosaamisen saatavuuden varmistaminen

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että
Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että hyvinvointialueilla on asiakkaiden ja potilaiden psykiatrisia monialaisia palvelutarpeita vastaavasti erityisosaamista ja palveluja. Tarvitaan psykiatrisen monialaisen palvelutarpeen tunnistamisen ja itsemurhien ennaltaehkäisyn erityisosaamisen vahvistamista, joka on tehtävä yhteistyössä koulutusorganisaatioiden ja työelämän toimijoiden kanssa. Psykiatristen erikoislääkärien määrää julkisessa terveydenhuollossa tulee lisätä.

5.3 Sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvien itsemurhayritysten ja itsemurhien tutkinta

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että
Sosiaali- ja terveysministeriö varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollossa otetaan käyttöön potilaan tai asiakkaan itsemurhayritysten ja itsemurhien tutkintaan ajantasainen ja sovittu toimintamalli. Tutkinnan tuottamat turvallisuusopit jaetaan hyvinvointialueilla ja niiden välillä osana turvallisuusjohtamisen jatkuvaa kehittämistä sekä kansallista potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian toimeenpanoa.

Moision psykiatrinen sairaala toimii vanhoissa tiloissaan vuoden 2023 alkuun asti.

Havaintojen pohjalta on aloitettu toimenpiteitä

Essoten psykiatrisen sairaanhoidon ja Moision sairaalan toiminnasta ei löytynyt yksittäisiä epäkohtia. Tutkinnan tarkoituksena oli selvittää tapahtumien kulkua.

– Haluan kiittää Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijoita erittäin hyvästä yhteistyöstä koko tutkinnan ajalta. Aineistoa on kertynyt todella paljon ja vuoropuhelu on ollut hyvin avointa ja opettavaista, mielenterveys- ja päihdepalvelujen palvelualuejohtaja Minna Mutanen toteaa.

Essotessa on jo aloitettu tutkinnan aikaisten havaintojen pohjalta toimenpiteitä asiakas- ja potilasturvallisuuden parantamiseksi kokonaisuudessaan ja erityisesti Moision psykiatrisen sairaalan yksikössä.

Vanhassa kiinteistössä toimivan Moision sairaalan tilojen valaistusta on arvioitu uudelleen niin sisä- kuin ulkotiloissakin. Tilojen muuttaminen onnettomuusriskittömämmäksi on rajallista ja olosuhteet tulevat muuttumaan täysin psykiatrisen hoidon muuttaessa uusiin Mielen ja kuntoutuksen talon tiloihin alkuvuodesta 2023.

Myös Essoten henkilöstön koulutusta ja perehdytystä itsemurhariskin tunnistamiseen ja itsemurhien ehkäisemiseksi on lisätty.

Essote on mukana myös Apua Ajoissa! -hankkeessa, jossa pyritään vähentämään itsemurhia parantamalla itsetuhoisten ja itsemurhaa yrittäneiden ihmisten palveluja. Tämän lisäksi hankkeessa pyritään ohjaamaan itsemurhaa yrittäneiden ja itsemurhan tehneiden henkilöiden läheisiä mielenterveyspalvelujen piiriin.

– Apua Ajoissa! -hanke on erinomainen työkalu itsemurhien puheeksi ottamisessa. Itsemurhat ei ole ainoastaan sosiaali- ja terveydenhuollon, tai mielenterveys- ja päihdepalvelujen asia, vaan se kuuluu ihan kaikille. Kellä tahansa pitää olla uskallus kysyä ja puuttua asiaan, jos huomaa, että toisella ihmisellä voi olla itsemurhiin liittyviä riskejä, Mutanen muistuttaa.

Tutkintaraportti kokonaisuudessaan Onnettomuustutkintakeskuksen sivuilla: www.turvallisuustutkinta.fi